Подробности

Если врачи сообщат Вам о том, что подходящая донорская почка находится в их распоряжении, необходимо, не теряя времени, собрать нужные вещи, предупредить лечащего врача в диализном центре и ехать в Центр трансплантации.

С момента сообщения Вам о предстоящей операции воздержитесь от принятия воды и пищи. Попросите своих родственников или друзей сопроводить Вас в Центр трансплантации на автомобиле или такси.

Если же Вы не готовы к предстоящей операции, немедленно поставьте в известность лечащего врача в Центре трансплантации, так как в этом случае донорская почка будет востребована другим больным, нуждающимся в трансплантации.

По прибытии в Центр трансплантации Вы пройдете предоперационное обследование, которое включает взятие анализа крови на пред­мет выявления грубых электролитных рас­стройств (К, Na), контроль показателей гемоглобина и гематокрита, измерение давления, температуры и веса. В случае необходимости корректировки показателей крови Вам будет проведен сеанс гемодиализа. Кроме этого, с Вами побеседует врач-анестезиолог для решения вопроса выбора наиболее щадящей формы наркоза для того, чтобы можно было бы свести к минимуму риск связанных с ним проблем.

Необходимо обязательно иметь выписку из стационара, где должны быть подробно указаны последние анализы и обследования. Вам также потребуется подтвердить согласие на операцию в письменной форме.

После осуществления необходимых санитарно-гигиенических мероприятий непосредственно перед проведением трансплантации Вы будете взяты на операционный стол. Через локтевую или подключичную вену Вам установят катетер для введения во время операции растворов и медикаментов.

Время проведения операции колеблется в пределах трех-четырех часов. Донорская почка пересаживается в правую или левую подвздошную область в забрюшинное пространство в зависимости оттого, правая или левая почка находится в распоряжении хирурга. Кровеносные сосуды донорской почки соединяются с Вашими кровеносными сосудами, а ее мочеточник с мочевым пузырем. Кроме того, может быть установлен дренажный катетер для удаления жидкости, скапливающейся вокруг пересаженной почки в первые дни после операции.

Первое время Вы будете находиться под постоянным мониторингом в отделении интенсивной терапии, а потом, в зависимости от общего состояния, переведены в палату отделения.

Возможно, в первое время возникнет необходимость в проведении одного или нескольких сеансов гемодиализа. Это связано с тем, что функционирование донорской почки может быть отсрочено, что обусловлено пребыванием донорского трансплантата до проведения операции в консервирующем растворе.

В первое время после операции Вы не сможете самостоятельно пить и принимать пищу, поэтому питание будет подводиться парантерально, то есть через вену. Вставать с постели разрешается через два дня, а в случае гладкого послеоперационного периода, раннего восстановления функции трансплантата и нормализации показателей крови Вас выпишут домой уже через 3-4 недели.

В течение всего времени пребывания в стационаре за функциональным состоянием пересаженной почки и за Вашим состоянием здоровья будет вестись постоянное наблюдение, включающее постоянное измерение температуры, веса, проведение анализов крови и мочи.

Контроль состояния пересаженной почки после операции осуществляется ультразвуковыми радиоизотопными методами а также допплерографическим исследованием артериального и венозного кровообращения в пересаженном органе.

Также для контроля деятельности трансплантата иногда требуется процедура биопсии. Биопсией почки врачи называют взятие на анализ образца почечной ткани для подтверждения правильности выбранной схемы лечения, либо для диагностирования различных нарушений функции почки, что позволяет сделать выбор в пользу наиболее эффективного метода лечения. С этой целью врач под местной анестезией специальным приспособлением в области пересаженной почки производит укол, а затем исследует полученный образец почечной ткани под микроскопом.

Назначенные в первое время после операции большие дозы медикаментов призваны подавлять иммунитет для того, чтобы донорская почка не отторгалась Вашим организмом. Угнетение же иммунитета, в свою очередь, вызывает большую восприимчивость к различным инфекциям.

Помните, что особенно в первое время опасен контакт с возможными инфекциями поэтому предупредите лечащего врача об имевших место и возможных контактах с инфекционными больными.

Особое внимание необходимо уделять наблюдению за показателями давления крови и уровня содержания в крови препарата, выполняющего функцию базового иммунодепрессанта, например, циклоспорина A (Sandimmune, Neoral и пр.). Врач также назначит и скорректирует схе­му и дозу приема других препаратов.

В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача. Это позволит эффективно контролировать состояние здоровья и предупредить возможные осложнения.

Подробности

В случае, если между Вами и Вашим лечащим врачом будет достигнуто решение о необходимости проведения операции трансплантации почки, необходимо будет пройти процедуру типирования, в результате которой Ваша кровь будет взята для проведения соответствующего анализа на присутствие в ней определенных антигенов, генетически свойственных именно Вашему организму.

Антигенами называют определенные сорта белков. Ими могут быть, например, антигены, присущие именно Вашей группе крови, резус-фактор, и т.д. Процедура типирования необходима для того, чтобы можно было подобрать донорский орган, который был бы генетически максимально близким Вашему организму по образцам присутствующих в нем антигенов. Важнейшую роль при этом играют так называемые лейкоцитарные антигены тканевой совместимости. В результате появляется возможность создать наиболее благоприятные условия приживаемости трансплантата.

Совпадение большого числа антигенов может наблюдаться лишь у очень близких родственников, поэтому донорская почка будет подбираться лишь по определенному их числу, и успех приживаемости в послеоперационный период и возможные осложнения во многом будут зависеть от точности подбора донорской почки по результатам типирования.

В трансплантологии основой для методов типирования клеток донора и реципиента явля­ется так называемая HLA-система гистосовместимости человека, открытие и обоснование которой стало значительным шагом для трансплантологии.

Учеными установлено, что в реакции иммунного ответа участвуют три типа клеток: Т-лимфоциты, макрофаги (фагоциты) и В-лимфоциты. Задача иммуносупрессивной терапии заключается в регуляции деятельности этих клеток.

Иммунные реакции Вашего организма на присутствие в донорском органе антигенов, не свойственных Вашему организму, будут компенсированы проводимой иммуносупрессивной терапией.

В период предоперационной подготовки следует остерегаться контакта с чужеродными белками иммунной системы организма будущего пациента. Например, вместо переливания крови с целью коррекции гемоглобина необходимо пользоваться такими препаратами как эпрекс, рекормон и эпокрин. Контакт с чужеродными белками приводит к повышению содержания в крови так называемых предсуществующих антител и накоплению их в организме, что препятствует выполнению операции трансплантации, так как это может привести к отторжению трансплантата на ранних сроках.

По результатам типирования Вы будете включены в лист ожидания донорского органа. Собственно ожидание занимает довольно длительное время, так как количество людей, ожидающих трансплантацию, приблизительно в 10 раз больше количества доноров. В Москве распределение 2/3 донорcких органов осуществляется в соответствии с продолжительностью ожидания, исключение составляют только дети младшего возраста, которым почки от молодых доноров распределяются вне очереди. Если для вас решающее значение имеет срок выполнения операции, то вам следут обращаться в клиники, где не учитывается продолжительность ожидания и детский приоритет (ФНЦТиИО им Шумакова, НИИСП им Склифосовского, НИИУрологии, МОНИКИ им Владимирского, РДКБ). Продолжительность работы трансплантата зависит от возраста донора при пересадке от трупа. При родственной транспланатции такой зависимости нет.

Ожидание почки может продлиться до двух лет, так как это связано с острейшим дефицитом донорских органов. В течение этого времени будет продолжена терапия гемодиализом или перитонеальным диализом. Всегда имейте в виду, что операция может быть назначена в любое время. Если же к моменту нахождения подходящей почки Вы будете нездоровы или по другим причинам не будете готовы к трансплантации почки, операция может быть отложена на длительное время.

Постарайтесь хорошо подготовиться к этому моменту. Посетите зубного врача. Кариес, пародонтоз и другие заболевания полости рта являются источником инфекции, которая может очень некстати проявить себя в послеоперационный период.

Не забудьте оставить в Центре трансплантации и в Диализном центре все телефоны, по которым лечащему врачу Вас можно будет найти в любое время суток в случае подбора подходящего донорского органа. В Центре трансплантации оставьте также телефон Диализного центра, за которым Вы закреплены. При необходимости отъезда предупредите лечащего врача и оставьте ему контактные телефоны. Всегда держите наготове все необходимое, включая предметы гигиены, домашнего обихода а также одежду, которая могла бы Вам понадобиться во время пребывания в Центре трансплантации.

Имейте в виду, что в любой момент Вас могут вызвать на операцию, и с этого момента фактор времени будет играть решающую роль.

Однако необходимо отметить, что к сожалению не всем нуждающимся можно помочь, так как к операции трансплантации почки существует ряд противопоказаний.

Среди абсолютных противопоказаний - злокачественные новообразования, нарушения обмена веществ (оксалоз), активный СПИД или гепатит, активный туберкулез, терминальная стадия другого заболевания, тяжелая сосудистая патология, наркотическая зависимость, а также если прогнозируемая продолжительность жизни больного менее пяти лет.

Среди относительных противопоказаний первичное заболевание почек с высокой вероятностью рецидива в трансплантате, хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению, декомпенсированный сахарный диабет и эмоциональная неустойчивость больного.

Подробности

В большинстве случаев прогрессирующих заболеваний почек когда-то наступает момент, когда оставшихся нефронов почки не хватает для осуществления комплекса мер, по поддержанию оптимального состояния нашего организма. Вся нагрузка ложится на эти оставшиеся нефроны, они, конечно же, не могут адекватно с ней справиться и наступают явления терминальной почечной недостаточности. Основные из них мы описали в предыдущей главе и повторяться не будем. Остановимся только на том, что терминальная стадия недостаточности почечной функции может наступить довольно быстро и неожиданно, так что всегда надо быть готовым к тому, что потребуется диализ.

В арсенале современной медицины для систематической плановой и экстренной очистки крови от токсических соединений, а также для выведения излишней жидкости из организма существуют действенные средства, и среди них - аппарат искусственной почки, при этом сама процедура «очистки» организма называется гемодиализом.

Для предварительного соединения кровеносной системы больного и аппарата «искусственной почки» в одну из центральных вен устанавливается специальный двухпросветный катетер (двойная трубка), через который происходит забор и возврат крови. При планировании долгосрочного проведения процедур гемодиализа (программный гемодиализ) пациенту необходимо сформировать, так называемую, артериовенозную фистулу (соустье). Для этого хирургическим путём на руке пациента одна из вен соединяется с одной из артерий. Давление, создаваемое артериальной кровью в вене, увеличивает её в объёме, стенки её растягиваются и это позволяет через 2 -3 недели осуществлять доступ к аппарату «искусственная почка» и может обеспечивать достаточную скорость кровотока.

Во время проведения процедуры гемодиализа в фистулу вводят две иглы, которые подсоединяют специальным контуром к аппарату гемодиализа. Кровь со скоростью около 200-300 мл/мин проходит через фильтр (гемодиализатор), состоящий из тонких полупроницаемых трубочек-мембран, снаружи омываемых диализирующим раствором (диализатом). За счёт разницы в концентрации веществ внутри (кровь) и снаружи (диализат) мембран происходит процесс очистки крови. Удаление излишков жидкости или ультрафильтрация достигается путём создания отрицательного давления в полости диализата. После диализатора очищенная кровь возвращается в организм пациента. Данная процедура чаще всего проводится 3 раза в неделю в среднем по 4 часа. У этого метода есть много минусов, которые впрочем, при грамотном проведении процедуры и сознательности пациента можно свести к минимуму.

Несмотря на то, что гемодиализ производится 3 раза в неделю, он не может полностью заместить функцию почек и организм всегда находится в состоянии нарушенного равновесия. Прежде всего, это связано с избытком или, как ни странно, недостатком воды в организме. С различными веществами в крови та же ситуация. Дисбаланс отрицательно сказывается на организме в целом и при больших сроках проведения гемодиализа может спровоцировать нарушения в работе других его органов и систем. Гемодиализ способствует улучшению состояния больного, но качество этой процедуры напрямую зависит от оборудования, материала, из которого изготовлена мембрана диализатора, а также от состава диализного раствора.

Следует отметить, что у пациентов на гемодиализе часто проявляются симптомы артериальной гипертензии (или гипотензии), как в междиализный период , так и во время самой процедуры программного гемодиализа. Артериальное давление в данном случае напрямую связано с качеством гемодиализа. Следует отметить, что и повышенное и пониженное давление значительно увеличивают нагрузку на сердечную мышцу, что в дальнейшем может привести к грозным осложнениям. Также при резких перепадах артериального давления всегда есть риск тромбоза фистулы.

Как уже говорилось выше, при хронической почечной недостаточности нарушаются различные процессы метаболизма. К примеру, недостаток эритропоэтина, ведёт к выраженной анемии и требует постоянного введения препаратов замещающих эритропоэтин (Аранесп, Мирцера, Рекормон, Эпрекс). Возникают проблемы с функцией паращитовидных желез, и, как следствие, фосфорно-кальциевым обменом и костями. Диализный больной должен постоянно соблюдать специальную диету: контролировать потребление воды (количество которой напрямую зависит от наличия или отсутствия собственной мочи) и соли, воздерживаться от продуктов, содержащих фосфор и калий, увеличить в пищевом рационе количество потребляемых высококалорийных продуктов (жиров и углеводов) и повышающих содержание гемоглобина, ограничить прием белковых продуктов.

Территориально человек с терминальной почечной недостаточностью оказывается привязан к своему диализному центру и не может надолго уехать, конечно, если у него нет возможности оплатить процедуру гемодиализа в другом городе.

Наряду с бесплатными процедурами гемодиализа в специализированных центрах, существуют также ночной и домашний его виды. Данные виды гемодиализа являются платными и, в основном, недоступны большинству пациентов с хронической почечной недостаточностью в нашей стране.

Альтернативным вариантом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ. Данный вид диализа не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке.

При выборе этого метода в качестве мембраны фильтра для очистки крови используется собственная брюшина пациента, которая по своим свойствам представляет естественный фильтр. В брюшную полость пациента имплантируется специальная трубка (перитонеальный катетер), через которую несколько раз в сутки вводится специальный стерильный раствор. После того, как в данном растворе соберутся все «отработанные» вещества, диализат удаляется наружу. Очистка крови осуществляется за счёт разницы концентраций веществ в крови и диализате и в общем сходна с принципом, используемым в гемодиализаторе. Ультрафильтрация при перитонеальном диализе осуществляется за счёт свойств глюкозы, присутствующей в опредёлённых долях в диализном растворе. У данного метода заместительной терапии, в сравнении с гемодиализом, есть и плюсы и минусы. Говоря о плюсах можно назвать то, что больной не привязан к диализному центру и может сам осуществлять смены раствора на дому. Кроме того, процесс очистки происходит постоянно и равномерно, что физиологически ближе к нормальной функции почек. К минусам можно отнести постоянный риск перитонита (воспаления брюшины), поэтому необходимо проводить процедуру в условиях стерильности. Каждый перенесённый перитонит снижает фильтрующие свойства брюшины и качество такого диализа снижается.

Таким образом, ни один из методов заместительной почечной терапии не способен восполнить до конца утраченную функцию почек. Кроме того в России в настоящее время имеет место дефицит диализных мест, в связи с большой стоимостью данной процедуры, расходных материалов и аппаратов. Поэтому эта область медицины остро нуждается в целевой поддержке государства.

Альтернативой для людей, страдающих хронической почечной недостаточностью, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, является трансплантацию почки. О ней мы поговорим в следующей главе.

Подробности

Итак, что же такое человеческая почка? Почки человека это сложный парный орган, представляющий собой уникальный биологический фильтр. Вес каждой почки в среднем, примерно 180 граммов.

Каждая почка состоит из, более чем миллиона, микроскопических функциональных механизмов – нефронов, в каждом из которых выделяют следующие элементы:

 

  • так называемый, клубочек или гломерула (сплетение мелких кровеносных сосудов), в нём происходит фильтрация (очищение) крови и образование первичной мочи (около 180 л/сутки).
  • каналец, по просвету которого проходит первичная моча и где происходит обратное всасывание жидкости и различных веществ (реабсорбция), что в конечном итоге ведет к образованию вторичной мочи (около 2 л/сутки).

Клубочки составляют собой корковый (наружный, более тонкий), а канальцы - мозговой (составляющий основную массу) слои почки. Именно в них и происходит формирование мочи, которая потом поступает в, так называемую, чашечно-лоханочную систему (многокамерную полость внутри почки), а оттуда уже через мочеточник в мочевой пузырь и далее выделяется наружу.

Основное назначение почек – фильтрация крови и выведение из организма продуктов нашей жизнедеятельности (креатинина, мочевины), чужеродных и токсических соединений, а также излишков жидкости. Кроме этого здоровые почки регулируют содержание в организме множества веществ, в том числе солей и минералов (натрия, калия, кальция, хлора и др.), поддерживая водно-солевое равновесие организма на постоянном оптимальном уровне. А также участвуют в образовании биологически активных веществ, регулирующих определённые физиологические процессы.Например, давление крови и общий её объём в организме, скорость воспроизводства красных кровяных телец в костном мозге.

Таким образом, функция почек взаимосвязана со многими процессами, протекающими внутри нас, и напрямую влияет на весь наш организм, на наше самочувствие и способность полноценно функционировать, нормальную работу сердца и остальных жизненно важных систем, на крепость костей и др.

Нельзя не обратить внимание на то, что природа наделила почки поистине колоссальным запасом прочности, позволяющим обеспечивать нормальную жизнедеятельность человеческого организма даже в условиях снижения функции почек на 80-85 процентов.

Потеря функции почек может быть вызвана влиянием различных факторов:

  • Различные воспалительные и аутоиммунные заболевания
  • Следствия течения различных системных заболеваний
  • Инфекции
  • Врождённые аномалии развития
  • Наследственные заболевания
  • Острые пищевые, химические или радиационные отравления
  • Повышенное артериальное давление

Но какова бы ни была причина поражения почек, следствием её, при неблагоприятном течении, являются поражение и утрата функций части нефронов. Оставшиеся нефроны самоотверженно берут на себя эти функции и нагрузка на них увеличивается. Им приходится работать в усиленном режиме, что негативно сказывается на их состоянии. В процессе развития заболевания наступает этап, когда оставшихся нефронов не хватает для нормального выполнения функций и симптомы заболевания почек начинают проявляться в полной мере. Хроническое течение таких заболеваний может прогрессировать в течение длительного периода времени, в среднем, 15-20 лет, но довольно часто болезнь развивается сравнительно быстро.

Итак, симптомами почечной недостаточности являются:

  • Задержка жидкости в организме, проявляется в возникновении отеков (на лице, ногах и даже во внутренних органах), устойчивом высоком артериальном давлении.
  • Нарастание внутренней интоксикации (содержания шлаков в крови) организма, приводит к потере аппетита, вялости, сонливости, изменению вкусовых ощущений, носовым кровотечениям и появлению таких признаков отравления как тошнота и рвота.
  • Снижение уровня гемоглобина крови и, как следствие, одышка и быстрая утомляемость.
  • Может отмечаться также присутствие крови в моче, зуд, пигментация и изменение цвета кожных покровов, небольшие подкожные кровоизлияния, уменьшение либидо и импотенция, загрудинные боли и судороги конечностей.

Для спасения жизни человека необходимо начать заместительную почечную терапию - систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. Если наблюдаются указанные симптомы, необходимо безотлагательно обратиться к врачу и, в случае подтверждения диагноза хронической почечной недостаточности в терминальной стадии, начать регулярное проведение процедур заместительной почечной терапии: гемодиализа или перитонеального диализа. У каждого из этих методов есть свои плюсы и минусы. Подробней об этом в следующей главе.

Следует отметить, что решение о выборе метода заместительной почечной терапии или пересадке почки врач может принять и задолго до наступления критической стадии хронической почечной недостаточности, если прогноз течения заболевания неблагоприятный.